국민건강보험 산정특례제도 총정리(바이블)

파이어족 메모장인 & 봄이네가족

외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우.

중증치매 산정특례 대상

외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담 .각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용
(별첨8)중증난치질환, 중증치매 산정특례 등록기준 및 필수검사항목(”23.1.1.기준)
(별첨9)(별표4의2) 중증난치질환자 산정특례 대상(”23.1.1.기준)

본인부담면제 결핵 산정특례 대상

시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵치료를 진료 받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용
대상
결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자
적용기간
산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 – 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 진단변경일로, “중단 및 평가미정(전원 등)”은 해당 요양기관의 최종 진료일로 한다.
특정기호 : V000
(별첨10)결핵 검사항목 및 검사기준
잠복결핵감염 산정특례 대상
시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 잠복결핵감염자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 잠복결핵감염 치료를 진료받은 당일 외래 또는 입원진료에 대해 적용

잠복결핵감염 산정특례 대상

-암환자 등 중증질환자의 경우 본인일부부담금이 요양급여비용의 100분의 5-희귀난치질환 등은 요양급여비용의 100분의 10, 결핵의 경우 면제-산정특례는 등록이 필수이며 등록 후 중증이나 희귀난치질환의 경우 5년, 중증화상환자는 1년, 결핵은 2년-혜택을 유지하려면 적용기간 종료 전에 재등록해야중증질환자 산정특례

시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 잠복결핵감염자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 잠복결핵감염 치료를 진료받은 당일 외래 또는 입원진료에 대해 적용
대상
결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자
적용기간
산정특례 적용시작일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우
특정기호 : V010
(별첨11)잠복결핵감염 검사항목 및 검사기준

요양급여비용의 5%만 부담

산정특례는 쉽게 말해서 우리가 건강보험 적용시 납부하는 본인일부부담금에 대한 특례를 얘기하는 것인데요. 일정한 경우에만 가능합니다.

산정특례의 대상이 되는지는 아무래도 병원측과 얘기해보는 것이 좋은데요. 질병이 너무나 다양하기 때문입니다.

중증질환자라 함은 암환자, 뇌혈관, 심혈관질환, 중증화상 등으로 인해 치료받고 있는 환자를 얘기하는데, 이 경우 산정특례로 등록하면 급여비용의 100분의 5만 부담하면 됩니다.

중증화상의 경우 2021년부터 제도가 변경되어 기존 연장(6개월 적용)제도에서 재등록(1년 적용)제도로 바뀌었습니다.

희귀질환 및 중증난치질환자

희귀질환, 중증난치질환, 중증치매의 경우 본인일부부담금이 100분의 10입니다. 희귀질환의 경우 건강보험공단 홈페이지에서 해당대상을 확인할 수 있습니다.

희귀질환은 말 그대로 희귀질환대상이고 중증난치질환자란 예를 들면 만성신부전증환자를 얘기할 수 있겠습니다. 또한 장기이식 환자의 경우도 해당이 되며 대상에 대해서는 병원에 문의하거나 건강보험 공단 홈페이지를 참고하면 됩니다.

중증치매의 경우에도 중증난치질환으로 보아 산정특례대상이 됩니다.

결핵질환자나 잠복결핵감염자도 산정특례 대상으로 본인부담금이 면제됩니다. 잠복결핵감염의 경우 2021년 7월부터 새롭게 적용되는 산정특례입니다.

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